| お名前 ※ |
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| フリガナ ※ |
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| 性別 ※ |
男
女 |
| 生年月日 ※ |
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| 郵便番号 ※ |
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| 住所 ※（番地、部屋番号まで記入） |
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| 自宅最寄り駅 ※ |
*自宅レッスン希望の場合は、駅からの時間もご記入ください。例）中野駅徒歩10分 |
| 電話番号 ※（ない場合は無しと記入） |
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| 携帯番号 ※ |
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| メールアドレス ※ |
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| （確認用メールアドレス） ※ |
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| 携帯メールアドレス |
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| ご職業 |
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| 体験レッスン日時 ※ |
*5日以上先の日程をご記入ください。 |
| 通常レッスン日時 ※ |
*不定期のレッスンの場合も大体の希望時間をお書きください。
例）平日13時〜17時の間 |
| あなたの中国語のレベル ※ |
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| レッスン回数 ※ |
週一回 週二回 |
| １レッスン時間 ※ |
60分 90分 120分 |
| 希望コース ※ |
ジュニア講師 レギュラー講師 プロ講師 トッププロ講師 |
| レッスン場所 ※ |
カフェ等 講師宅 生徒宅 会社
*講師宅、生徒宅は同性のみ可
講師宅、生徒宅レッスン不可の講師もいますのでご了承ください。 |
| レッスン希望駅※ |
例）新宿、渋谷〜池袋 複数可 |
| 過去の学習経験・学習総時間/学習目的・希望レッスン内容 ※ |
*6ヶ月以内の短期レッスン希望の方は、期間をご記入ください。 |
その他（講師希望、質問等）
例）女性講師希望等 |
*子供レッスンを除き、性別は同性の希望のみ受け付けております。
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| 中国語会話教室７を何でお知りに成りましたか ※ |
例）yahoo,google,msn等 |
| パートーナーのお名前 |
二対一でレッスン希望の方はご記入ください。 |
| 料金について再度ご確認ください |
料金のご案内 |
| 利用規約に同意しますか（同意の場合のみ申し込み可） |
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