| お名前 ※ |
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| フリガナ ※ |
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| 性別 ※ |
男
女 |
| 生年月日 ※ |
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| 子供レッスンの場合のみ記入 |
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| 郵便番号 ※ |
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| 住所 ※（番地、部屋番号まで記入） |
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| 自宅最寄り駅 ※ |
*自宅レッスン希望の場合は、駅からの時間もご記入ください。
例）中野駅徒歩10分 |
| 電話番号 ※（ない場合は無しと記入） |
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| 携帯番号 ※ |
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| メールアドレス（PC） ※ |
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| （確認用メールアドレス） ※ |
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| 携帯メールアドレス |
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| ご職業 |
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| 体験レッスン日時 ※ |
第１希望
例）５月２３日１８時〜２０時の間
*7日以上先の日程をご記入ください。 |
| 第２希望 |
| 第３希望 |
| 通常レッスン日時 ※ |
第１希望
例）水曜日17時から20時の間 |
| 第２希望 |
| 第３希望 |
| あなたの英語のレベル ※ |
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| レッスン回数 ※ |
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| １レッスン時間 ※ |
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| レッスン希望駅※ |
例）新宿、渋谷〜池袋 複数登録可 |
| レッスン場所※ |
カフェ等 講師宅 生徒宅 会社
*複数登録可。講師宅、生徒宅は子供レッスンを除き同性の講師のみになります。
講師宅レッスン不可の講師もいますのでご了承ください。 |
| 過去の学習経験/学習目的・希望レッスン内容※ |
*できるだけ詳しくお書きください。
6ヶ月以内の短期レッスン希望の方は、期間をご記入ください。 |
その他（講師希望、質問等）
例）レギュラー講師、女性講師希望等 |
*性別は同性の希望のみ受け付けております。
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| パートーナーのお名前 |
*二対一でレッスン希望の方はご記入ください。 |
| 料金について再度ご確認ください |
料金のご案内 |